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2025 ADA指南革新糖尿病管理，GLP-1RA跃升为核心治疗选择。
引文
随着糖尿病治疗理念从“中心论”向“多靶点保护”转变，2025年美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病诊疗标准》 （以下简称“2025 ADA指南”）对胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的推荐作出重要调整。2025 ADA指南基于SUSTAIN 6、FLOW等里程碑研究，首次将GLP-1RA与钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）并列作为合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性肾脏病（CKD）患者的首选药物[1]。
这一变革源于GLP-1RA展现出的“三位一体”优势：SUSTAIN系列研究证实其糖化血红蛋白（HbA 1c ）降幅达1.8%且低血糖风险极低 [2] ；FLOW研究则开创性验证了肾脏保护作用 [3] 。本文将聚焦三大核心议题：指南对GLP-1RA的定位升级、其在综合代谢管理中的独特价值，以及以司美格鲁肽为代表的临床实践优化策略，为临床决策提供循证依据。
指南革新GLP-1RA的循证之路
2025年ADA指南的更新标志着糖尿病药物治疗迎来的重大转变。通过对近5年循证证据的系统评估，指南制定委员会首次将GLP-1RA在特定人群中的推荐等级提升至与SGLT2i并列的一线地位。这一治疗推荐的确立源于多项关于GLP-1RA的突破性临床研究证据：
首先，在保护方面，对7项心血管结局试验（CVOT）的荟萃分析显示，GLP-1RA可使主要心血管不良事件（MACE）风险降低12-26%（HR 0.86，95%CI 0.80-0.93）。其中，司美格鲁肽作为GLP-1RA的代表药物在SUSTAIN 6研究中的表现尤为突出，不仅达到主要复合终点（非劣效性p<0.001，优效性p=0.02），更显著降低非致死性卒中风险达39%[4]。这一获益在糖尿病病程较长、合并多支血管病变等高危人群中更为明显。
其次，在肾脏保护方面，FLOW研究首次证实了GLP-1RA对糖尿病肾病的保护作用。这项纳入3533例患者的多中心研究显示，在标准治疗基础上加用司美格鲁肽1.0mg，可使主要肾脏复合终点，包括估算（eGFR）持续下降≥50%、进展至终末期肾病或肾脏性死亡的风险降低24%（HR 0.76，95%CI 0.66-0.88）[3]。亚组分析进一步发现，对于基线尿白蛋白/肌酐比率（UACR）>300mg/g的患者，获益则更为显著（HR 0.68）[3]。
大量循证医学研究为GLP-1RA的临床应用提供了坚实依据。2025 ADA指南[1]基于这些关键研究结果作出明确推荐：
对于确诊ASCVD或具有多重心血管危险因素的患者，无论基线HbA1c水平如何，都应优先考虑具有心血管获益证据的GLP-1RA（推荐等级：ⅠA）
对于合并CKD（eGFR 25-75mL/min/1.73m²且UACR>100mg/g）的患者，GLP-1RA可作为SGLT2i的替代或补充选择（推荐等级：ⅠB）
值得注意的是，GLP-1RA中司美格鲁肽的相关研究还特别关注亚洲人群的应用考量。SUSTAIN China研究显示，司美格鲁肽组的HbA1c达标率（<7%）达86.1%，综合达标率（HbA1c<7%且无低血糖、无体重增加）达79.2%，这些数据体现出司美格鲁肽在相关方面的良好效果，部分指标表现优于西方人群[2]。这种差异可能与亚洲人群的β细胞功能特点和体重分布特征有关。基于此，2025 ADA指南在制定GLP-1RA的临床应用建议时，特别强调了种族差异因素对治疗效果的影响。
机制突破GLP-1RA多维调控代谢
这种个体化治疗理念与GLP-1RA的多靶点作用机制相得益彰。GLP-1RA的独特价值在于其超越传统降糖药物的多靶点作用机制。从分子层面看，这类药物通过激活GLP-1受体，产生一系列级联反应：
在摄食调控方面，GLP-1RA可穿越血脑屏障，直接作用于下丘脑弓状核的神经元，使患者日均热量摄入减少24%[5]。SUSTAIN 7研究的头对头比较显示，司美格鲁肽1.0mg剂量的减重效果（6.5kg）优于度拉糖肽1.5mg（3.0kg，p<0.001），且腰围缩小幅度达6.0cm[6]。这种中枢性减重机制不同于传统饮食控制，具有更好的长期维持效果。
对代谢综合征的全面干预是另一重要突破。司美格鲁肽治疗可改善血脂谱，胆固醇（LDL-C）降低0.4mmol/L，甘油三酯（TG)降低15%，同时使UACR下降32%[7]。这种“血糖-血压-血脂-白蛋白尿”的协同改善，使其成为代谢综合征患者的理想选择。
在肾脏保护机制方面，最新FLOW研究的生物标志物分析显示，司美格鲁肽组生物标志物KIM-1水平较安慰剂组降低27%（p=0.003），这可能是其肾脏保护的重要机制之一[3]。GLP-1RA在调控血糖的同时，还能改善心血管和肾脏结局。这些发现进一步丰富了我们对GLP-1RA多靶点保护作用的认识，为理解其超越传统降糖药物的独特价值提供了新的科学依据。
临床优化从证据到实践的精准决策
尽管GLP-1RA具有显著优势，其临床应用仍需个体化考量。在剂量策略方面，SUSTAIN系列研究的安全性分析显示，采用渐进式滴定（0.25mg→0.5mg→1.0mg，每4周调整）可使胃肠道不良反应发生率从降低，且严重程度显著减轻。
在人群选择方面，2025 ADA指南提出分层策略：
优先人群：确诊ASCVD或CKD（ⅠA）、体质指数（BMI）≥27kg/m²
合并高血压或血脂异常
谨慎人群：胃轻瘫病史、严重肾功能不全
联合治疗优选：与SGLT2i联用、基础胰岛素联用
SOUL研究的事后分析为联合治疗提供新证据：在1225例接受司美格鲁肽联合SGLT2i治疗的患者中，主要终点风险进一步降低31%，且不增加不良事件[9]。这一结果证实了GLP-1RA与SGLT2i的协同作用，为合并心血管高风险或慢性肾脏病的2型糖尿病患者提供了更优化的治疗策略。
结语
2025 ADA指南的更新标志着糖尿病管理进入“器官保护”的新纪元。GLP-1RA尤其是司美格鲁肽等高效制剂，凭借其独特的“降糖-护心-益肾-减重”综合获益，正在深刻改变治疗格局。从SUSTAIN 6到FLOW研究，从血糖控制到多器官保护，这类药物的价值被不断重新定义。
展望未来，随着SOUL、FLOW等长期随访数据的公布，GLP-1RA类药物在糖尿病综合管理中的地位还将持续提升。临床医生应当深入理解指南更新的循证基础，结合患者个体特征，制定最优化的治疗策略，最终实现“不仅延长生命，更要改善生命”的医疗目标。
专家简介
刘静
医学博士，一级主任医师,教授，兰州大学博导
甘肃省人民医院内分泌代谢病诊疗中心主任
甘肃省内分泌代谢病重点实验室学术主任
健康中国基层慢病综合管理赋能工程基层糖尿病综合管理指控专家
中华医学会糖尿病学分会常委兼基层糖尿病防治学组组长
中国循环学会第五届理事会理事兼中国循环学会糖尿病专委会副主任委员
中国医药教育协会糖尿病学委员会副主任委员
中国糖网筛防工程专家委员会副主任委员
中国女医师学会糖尿病专委会秘书长
中国1型糖尿病联盟副主席
中国老年医学会骨质疏松专委会常委
中国老年医学会内分泌代谢专委会常委
中国健康促进与教育协会糖尿病教育与管理分会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会基层糖尿病防治工作学组副组长
甘肃省医师协会内分泌代谢分会会长
担任《中华糖尿病杂志》、《中国糖尿病杂志》等多家杂志编委。主持国家自然科学基金项目5项、国内合作项目及主持和参与完成省厅级本专业科研项目30余项，其中获甘肃省科技进步一等奖等奖项20余项，撰写论文400余篇。曾荣获《甘肃省优秀科技工作者》《甘肃省我最喜爱的健康卫士》《中国内分泌代谢医师协会医师奖》等称号。
参考文献：
[1].American Diabetes Association. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S1-S352.
[2].Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021;23(2):404-414.
[3].Perkovic V, et al.N Engl J Med. 2024;391(2):109-121.
[4].Marso SP, et al.N Engl J Med. 2016;375(19):1834-1844.
[5].Blundell J, et al.Diabetes Obes Metab. 2018;20(5):1248-1258.
[6].Pratley RE, et al.Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(4):275-286.
[7].Yuan D, et al. Diabetes Obes Metab. 2022;24(9):1869-1881.
[8].Armstrong MJ, et al. Lancet. 2016;387(10019):679-690.
[9].McGuire DK, et al. Diabetes Obes Metab. 2023;25(7):1932-1941.
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